B部分—申請人的聲明(Part B—Applicant’s declaration)：

請在體檢醫生在場的情況下簽名和日期[To be signed and dated by the applicant in the presence of the examining doctor]。

注意：體檢醫生必須確定申請人已經填寫完畢了表格A部分—關于申請人的詳細信息，父母或監護人應當代16歲以下的兒童簽字；除非該16以下的兒童能夠理解該表格的內容，他才能夠自己簽字。

18．我申明我在該表格提供的信息是真實的。[I declare that the information I have provided on this form is correct.]

☆申請人簽字[Applicant’s signature]；

☆日期[date]：日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]；

☆父母或監護人的姓名[Name of parent or guardian]；

☆與申請人的關系[ Relationship to applicant]。

C部分—體檢醫生的檢查結果[Part C—Examining doctor’s findings]：

體檢醫生的職責是根據以下問題，對澳大利亞簽證申請人進行體檢并填寫這份表格中關于申請人的健康狀況部分，只有相關的澳大利亞官方授權機構才有權推薦或者決定申請人的健康狀況是否符合澳大利亞的入境條件。

☆請用英文回答以下的所有問題。[please answer ALL questions in English]；

☆請清晰填寫，字跡模糊的表格將會被返回并予以澄清；

☆只要申請人在表格A的問題15(a)和16(f)回答的是“是”，請詳細記錄并陳述相關的檢查結果；

☆以下的所有問題不得有遺漏，任何表格沒有涉及到的問題都要仔細辨認，并且詳細記錄；

☆如果，你（體檢醫生）認為專家的檢查報告更加合適，請提出。但是，只有在該表格或者指導手冊中提到的報告，才能在此階段作出要求；

☆對于艾滋病病毒和乙肝病毒的檢驗，請保證根據當地的安排，在檢驗前和檢驗后進行咨詢，包括建議那些與乙肝呈陽性的人員有親密接觸的申請人接種；

☆父母應當陪伴兒童進行檢查[parents should be present when children are examined]；

☆是否提供陪護？[has a chaperone been offered]；

☆檢查過程中是否有陪護在場？[was a chaperone present during the examination]：

1．身高，體重[Height and weight]、厘米[CENTIMETRES]、公斤[KILOGRAMS]；2歲以下幼童的頭圍，[head circumference for children less than 2 years old]、厘米[CENTIMETRES]；

2．心血管系統[Cardiovascular system]、正常[Normal]/不正常[ Abnormal]、詳細內容[give details]：請紀錄以下情況，如心雜音，心力衰竭，其他心臟異常，心律不齊，或者周圍脈搏不正常[Record any evidence of heart murmurs, cardiac failure, other heart abnormality, irregularity of rhythm, or abnormality of peripheral pulses]；

血壓（要求所有11歲以上的申請人）[Blood pressure (required for all persons 11years or over)]、收縮壓[SYSTOLIC]、舒張壓[DIASTOLIC]；

注意：如果反復的測量結果均超出了以下的范圍，請附上心臟病專家的檢查報告。

☆40歲以下——140/90mmHg(毫米汞柱)；

☆41歲到64歲——150/90mmHg(毫米汞柱)；

☆65歲以上——160/90mmHg(毫米汞柱)；

3．如果發現以下問題方面的不正常，你必須提供詳細的檢查結果。

☆呼吸系統 [Respiratory system]；

☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]；

對于正在或者以前得過肺結核的申請人，提供日期和治療時間，以及使用過的藥物的名稱、強度和劑量。請附上以前的X胸片。

4．神經系統[ Nervous system]

☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]；

5．精神狀況[Mental state]

☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]；

6．智力狀況[Intelligence]

☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]；

☆5歲以下兒童的智力發展狀況[Developmental milestones (if less than 5 years of age)]，正常[Normal]/不正常[Abnormal]；

7．消化道和肛門[Gastrointestinal system including hernial orifices]

☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

8．運動系統（對于所有60歲以上的人，運動靈活性必須包括）[Locomotors system/physical build(for all persons over 60, information on mobility must be included)]

☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

9．皮膚和淋巴結[Skin and lymph nodes]

☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

10．乳腺檢查,如果有臨床表現[Breast examination where clinically indicated]

☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

11．內分泌系統[Endocrine system]

☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

12．吸毒跡象（例如靜脈注射的痕跡）[Evidence of drug taking, eg. Venous puncture marks]

☆沒有[Absent]/有[Present]

13．耳/鼻/喉/口腔/牙齒[Ear/nose/throat/mouth/teeth]

☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

14．聽力 [Hearing]

☆右[right]：正常[Normal]/不正常[Abnormal]

☆左 [left]：正常[Normal]/不正常[Abnormal]

15．視力[Eyes(including funduscopy)]（包括眼底檢查）

☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

☆視力敏銳度 [Visual acuity (preferably using Snellen’s or equivalent)]：

未校正的[ Uncorrected]，右[Right]，左[Left]；

校正后的[ Corrected]，右[Right]，左[Left]；

☆閱讀視覺[Reading vision]：正常[Normal]/不正常[Abnormal]

即使是對于那些過于幼小而不能進行以上測試的，適當的內容也一定要填寫；如果申請人沒有可以矯正的透鏡，或者較好的眼睛的矯正后是少于6/12，小孔閉塞工具將被用來檢測矯正視力；注意：眼底檢查并不一定要求放大，檢查直接使用檢眼底檢查法。

另外還要注意：如果較好的眼睛的矯正視力仍然低于6/12，或者現有或曾經得過白內障[cataract]、外科損傷[trauma]、青光眼[glaucoma]等疾病，必須附上眼科專家的檢查報告。

16．乙肝抗體檢驗[Hepatitis B antigen blood test]，參加檢驗并附上結果[To be undertaken and results attached for]：

☆孕婦[pregnant women]

☆由澳大利亞居民收養的兒童（見A部分的問題13(a)）

☆無監護人的兒童難民（見A部分的問題13(b)）

☆有臨床表現的人：

檢查結果陰性[Test result negative]；

檢查結果陽性[Test result positive]；

17．艾滋病病毒檢驗 [Human Immunodeficiency Virus test]，參加檢查并附上結果：

☆要申請永久居留澳大利亞的人（見A部分的問題10），只要是15歲以上的，和所有15歲以下的兒童，如果：

(i) 他是由澳大利亞居民收養的（見A部分的問題13(a)），或者

(ii)無監護人的兒童難民（見A部分的問題13(b)），或者

(iii) 有過輸血史

(iv) 有其他臨床表現

☆其他有特殊規定的人

☆其他有臨床表現的人

注意：檢驗前的咨詢和對檢驗后呈陽性的申請人的咨詢是強制性要求的。

☆艾滋病病毒檢驗，如果最初的檢驗是呈陽性，請進行再次檢驗。[HIV test. If the initial test is positive, please repeat and perform Western Blot.]

檢驗結果呈陰性 [Test result negative]；

檢驗結果呈陽性 [Test result positive]；

18．如果申請人11歲以上，X光胸片的檢查結果如何？[if the person is 11 or more years of age what is the chest x-ray result]

☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

19．尿檢 [Urinalysis]：所有大于5歲和5歲以下但有臨床表現的人都要求進行檢查。一旦有微量或更多的蛋白質，血，或葡萄糖被發現，立即進行再次檢驗。如果仍然呈陽性，根據情況附上尿液顯微敏感性、肌氨酸酐免疫血清或葡萄糖檢驗報告；對于女性，由于經期造成的不正常檢驗結果，請于經期結束后再次進行尿檢。

☆血[Blood]、白蛋白[Albumin]、糖[Sugar]，如果日后再次檢驗，需填寫[if test is repeated at a later date]：

日期[Date repeated]、日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]；

血[Blood]、白蛋白[Albumin]、糖[Sugar]；

20．性病檢驗 [VDRL test]，參加檢查并附上性病檢查或者等同檢驗的報告：

☆15歲以上的正在住或者曾經住過露營區的難民；

☆其他有臨床表現的人；

☆如果需要生殖器或內部檢查，請交給相關的專家；

檢查結果呈陰性[Test result negative]；

檢查結果呈陽性[Test result positive]；

21．是否有外科的或者神經方面的問題影響申請人：[are there any physical or mental conditions which would prevent this person from]

☆獲得全職工作（在工作年齡）[gaining full employment if of working age]：

沒有[No]/有[Yes]

☆獨立生活[living independently]

沒有[No]/有[Yes]

22．建議：請認真考慮以上你為申請人做的檢查。如果病史，檢查和X光胸片中有顯著的問題，請斟酌。“顯著的”的定義是對當前或未來有潛在的影響。

注意：這并不是對于申請人健康標準的評級。

☆沒有發現顯著的病史和不正常情況，對于11歲以上的人必須考慮X光胸片。[No significant history or abnormal findings present. For applicants 11 or more years of age, the chest x-ray must also be taken into account]

☆發現顯著的病史和不正常情況，請列舉顯著的病史和不正常情況。[Significant history or abnormal findings present, please list significant history or abnormal findings]

23．聲明[ Declaration]，這個聲明必須由進行體檢的醫生簽字，并且注明日期：

☆我聲明，我對申請人進行了體檢，并且真實、準確的進行了紀錄。

☆體檢醫生的簽名：[Examining doctor’s signature]

☆日期[Date of examination]：日[DAY]月[NONTH]年[YEAR]

☆全名：（請仔細拼寫）[full name, please print]

☆體檢地：[Place of examination]

☆聯系電話：[Contact telephone number]

☆國家代碼[COUNTRY CODE]，地區代碼[AREA CODE] 號碼[NUMBER]

☆體檢醫生請注意：[To the medical examiner]

請把這份填寫完畢的表26和相關的報告（如果有的話），裝入附帶的信封中；所有的文件都要封入信封，然后封入X光片的包中，文件包將通過掛號信或速遞的方式直接寄到信封上標明的澳大利亞政府辦事處（文件不能直接交給申請人本人或者中介，除非發放簽證的辦事處，或移民局的辦事處，或澳大利亞健康服務部門有明確的安排）。

注意：[Note]雖然澳大利亞沒有強制要求接種疫苗，但是強烈建議父母要為兒童進行肺結核、百日咳、白喉、破傷風、小兒麻痹癥、腮腺炎、麻疹和風疹的疫苗接種；請根據情況對兒童的父母進行咨詢，建議他們在去澳大利亞之前給兒童進行接種，并攜帶接種的相關紀錄。

D部分—申請人完成[Part D—Applicant to complete]，在參加體檢之前，[Before you attend the medical examination]：

☆請填以下表格中的姓名和住址[fill in your name and address in the space below]

☆回答以下的問題[complete the question below]：

☆這個信封提供的是關于誰的個人體檢資料：[This envelope contains private medical documentation concerning]

姓[Family name]；

名[Given name]；

住址：[Address]、郵編[POSTCODE]；

☆與這次體檢的相關的簽證申請是否已經提交到澳大利亞政府辦事處：[Has the application to which this medical examination is related, already been submitted to an Australian Government office?]

沒有[No]

☆在你體檢之后，醫生將會把全部的體檢資料放入信封，然后交給處理簽證申請的辦事處；注意：如果你的體檢是在澳大利亞，并由HAS完成，那么通常你的文件會直接交給本人；

☆你必須確保這個密封的信封同簽證申請一同遞交；

☆如果你不是提交簽證申請的人，請把這個密封的信封交給提交申請的人或者中介；注意：如果你還沒有提交申請，請注意填寫A部分的問題12：

是的[Yes]　　

相關辦事處的名稱和地址[Name and address of office concerned]　

郵編[postcode]

我的文件號是：[my file number is]

一旦密封，此信封只能由澳大利亞政府辦事處在評審簽證申請的時候打開[Once sealed, this envelope is to be opened only at the Australian Government office processing the application]。